左、右半结肠癌并肠梗阻一期手术切除与重建的疗效

  目的探讨左、右半结肠癌并肠梗阻行一期手术切除与重建的临床疗效。方法左半结肠癌并肠梗阻32例,右半结肠癌并肠梗阻36例,均术中行肿瘤一期切除,两组都行直线切割缝合器侧消化道重建。分析左右半结肠癌手术的临床疗效。结果左、右半结肠手术所用时间無显著性差异。左、右半结肠手术的并发症無显著性差异。所有病例均無吻合口狭窄发生。结论左半结肠癌合并肠梗与右半结肠癌合并肠梗的手术效果無明显差异。
  关键词结肠癌;低位肠梗阻;消化道重建;吻合口漏
  中图分类号R735.3
  文献标志码A
  文章编号18-249(212)3-32-3
  目前结直肠癌所致的急性低位性肠梗阻已经成为了腹部外科急腹症的常见原因之一。据报道,结肠癌并肠梗阻发生率8%~21%。结肠癌发生梗阻时又多属晚期,以往手术方式选择近断端造瘘或一期吻合后近端结肠造口。近年来随着医学理论和操作技术的不断发展,基本趋于工期切除吻合术,但也仅限于右半结肠。结肠灌洗一期肿瘤切除肠吻合已成为急性梗阻性结肠癌的标准手术,但对于梗阻性左半结肠癌的处理仍存在争议。
  笔者对本院25年7月至28年12月收治的68例左右半结肠癌并肠梗阻患者行肿瘤的一期切除并直线切割缝合器行肠管侧侧吻合术,对其疗效对比分析。现报告如下。
  1 资料与方法
  1.1一般资料
  68例结肠癌伴肠梗阻患者,年龄45~74岁,男43例,女25例。左半结肠癌并肠梗阻32例;右半结肠癌并肠梗阻36例。两组患者在性别、年龄、体重、并发症等方面無显著性差异(P>.5)。升结肠癌16例,结肠肝曲癌2例,结肠脾曲癌14例,降结肠癌2例,乙状结肠癌16例;肿块型11例,浸润型9例,溃疡型48例。组织学分类腺癌61例,黏液癌6例,未分化癌1例;Dukes分期A期2例,B期39例,C期24例,D期3例。均为能手术切除的肿瘤病例,以上病例手术后随访(3±.4)年。分析手术所用时间、术后吻合口瘘、吻合口狭窄、腹腔感染及切口感染等并发症,并进行比较。
  1.2纳入标准
  以上所有病例均無严重心肺疾病,各个器官代偿良好。术前無全身中毒症状。术者对研究不知情。术中腹腔内均可见混浊腹水;梗阻近端肠壁充血水肿、肠管扩张明显,并延及小肠。术后病理均确诊为结肠癌。
  1.3吻合器材
  吻合器使用国产缝合器及一次性缝合器组件配合使用。
  1.4手术方式
  术前均给予常规胃肠减压,抗感染补液,纠正水电解质紊乱及酸碱失衡,改善营养状态等。保守治疗24~72h后,对症状不见缓解或进行性加重者,行急诊剖腹探查术。(1)右半结肠癌者,先充分游离拟切除肠管,并将末端回肠移到切口外处,注意保护腹腔,紧靠盲肠将回肠切开,自近而远轻轻挤压小肠,将肠内容物排空,然后于小肠距回盲部约15cm及横结肠中段切断肠管,移去标本。(2)左半结肠癌者,也先充分游离拟切除肠管。切除阑尾,经阑尾残端插入Fo-ley导尿管,荷包缝合残端,将肠管移至切口外,靠近肿瘤部位切开近端肠管,排出肠内容物,Foley导尿管灌洗肠道,灌洗充分,注意保护腹腔,Foley导尿管后作为盲肠造瘘管,并将其保留至术后2周拔除。(3)消化道重建手术使用国产缝合器行小肠一结肠或结肠一结肠侧侧吻合。结肠癌手术使用国产直线切割缝合器于肠管两断端分别插入,两对合面为肠管侧面,切割缝合后,再以切割缝合器封闭两肠管断端。吻合完毕后于两肠管连接处浆肌层加固减张。吻合口均宽大,無狭窄。吻合口旁均常规放置引流管。
  1.5统计学方法
  数据采用SPSS 18.统计软件进行分析,以P<.5为差异有统计学意义。   2 结果   左半结肠组手术花时(21±21)min,右半结肠组手术花时(19±36)min。左半结肠组发生切口感染4例,占手术病例的12.5%;右半结肠组发生切口感染5例,占手术病例的13.89%,差异無统计学意义(P>.5)。左半结肠组发生吻合口瘘2例,占手术病例的6.25%,改行近端结肠造瘘治愈。右半结肠组发生吻合口瘘1例,占手术病例的2.78%,保守治疗治愈,差异無统计学意义(P>.5)。所有病例均無吻合口狭窄发生;左半结肠组发生吻合口瘘性腹腔感染1例,术后1周死于急性心肌梗死。
  3 讨论
  结肠是个逐渐变小的肠管,肠管直径从回盲端的7.5cm变为乙状结肠末端的2.5cm。结肠从近到远,细菌含量也逐渐增多,肠腔内粪便变的稠厚,肠管血供逐渐减少。所以导致了左、右半结肠截然不同的手术方式和并发症。结肠癌伴肠梗阻时结肠内积存大量粪便,梗阻时肠管的过度扩张水肿影响肠壁微循环。更增加了一期行消化道重建时吻合口瘘的发生概率。尤其是左半结肠癌梗阻时,有文献报道可高达3%。因此,很多医生选择了传统处理方法分期手术,但这样会导致二期行根治性切除的机会明显降低,同时其5年生存也明显低于一期手术根治性切除。Irvin等认为一期切除手术5年生存率高于分期手术,而病死率与分期手术無统计学差异。越来越多的学者也主张一期手术。但目前在是否行一期吻合上,学术界还是存在一些争异。因为结肠的血供较差,梗阻时肠管的水肿,过度扩张进一步影响肠壁的血液灌注,同时结肠内存在大量粪便细菌,一期切除消化道重建时并发症明显增加,同时肿瘤细胞也容易在体内扩散,一些患者無法获得根治性手术。
  结肠癌伴肠梗阻行一期切除术,消化道重建理论上仍是遵循“上空、口正、下通”。结肠灌洗就是“上空”的体现。在结肠癌伴梗阻行肠道灌洗后,结肠内容物、肠黏膜需氧菌及厌氧菌数量均显著下降,达到了择期结肠手术行肠道准备时的水平。Zorcolo等却认为术中肠道灌洗会延长手术时问,并且增加污染的机会,而且加大了手术的风险性。为了避免术后残留在小肠的肠内容物大量排入结肠,影响吻合口愈合。必在术中尽量清除小肠内容物,通过挤压将小肠内容物挤入结肠内并于腹腔外清除。行肠道灌洗清除大肠内容物和细菌,这样对左半结肠吻合口愈合更加必。直线切割缝合器对肠管行侧侧吻合消化道重建后吻合口宽大,不会造成术后吻合口的张力过大,保证了吻合口通畅,术后吻合口狭窄机会也小。结肠癌常合并肠梗阻,手术中见到横结肠残端扩张明显,与乙状结肠残端口径差别大更适合行侧侧吻合。术中也保证吻合口無张力,注意充分游离肠管。保持术后每天扩肛治疗,或者术后放置肛管降低肠管压力等措施也是体现了“下通”。术后加强治疗贫血、低蛋白血症等,加强肠外营养,改善肠道微循环,减轻肠道水肿治疗。在手术中,笔者发现左半结肠癌组手术时间长于右半结肠癌组,但是统计学上無差异。吻合口瘘、吻合口狭窄、切口感染以及腹腔感染统计学上均無差异。通过观察,认为术前对患者病情准确评估,对一期手术指征的严格掌握,结合术中灌洗技术,合理正确的吻合方式,术后扩肛等处理后,左结肠癌伴梗阻行一期切除同右半结肠癌一样都是安全可行的,同时也可高患者的生存率,切实减轻患者的痛苦和经济负担,值得借鉴。